11月10日
四川省正式發(fā)布
《關(guān)于推進(jìn)基本醫療保險省級統籌的意見(jiàn)》
（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）
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在加強基金預算管理
建立基金調劑制度
完善參?；I資政策
規范待遇保障政策
統一醫保支付機制
優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)等方面
提出六項主要任務(wù)
將于2024年1月1日起施行
《意見(jiàn)》全文如下
四川省人民政府辦公廳
關(guān)于推進(jìn)基本醫療保險省級統籌的意見(jiàn)
川辦發(fā)〔2023〕38號
各市（州）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，有關(guān)單位：
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為加快推動(dòng)我省基本醫療保險省級統籌，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫療保障規劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）要求，經(jīng)省政府同意，提出如下意見(jiàn)。
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一、總體要求
（一）指導思想。
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以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入落實(shí)省委十二屆二次、三次全會(huì )精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，健全公平統一、安全規范、可持續的醫療保障制度，有效解決醫療保障發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題，著(zhù)力破解地區間醫?；鸾Y構性矛盾。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，實(shí)施省級統一預算、省市兩級調劑、省市縣三級責任共擔和分級經(jīng)辦管理的基本醫療保險調劑金模式省級統籌，逐步實(shí)現預算管理、基金調劑、參?；I資、待遇保障、支付機制、經(jīng)辦管理“六統一”，推進(jìn)全省醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，持續提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
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（二）基本原則。
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規范統一，促進(jìn)公平。規范統一全省基本醫療保險各項政策，逐步縮小區域間差距，全面落實(shí)醫療保障待遇清單制度，促進(jìn)發(fā)展成果共享，增強社會(huì )公平。
統籌調劑，合理分擔。實(shí)施基本醫療保險基金統籌調劑制度，發(fā)揮互助共濟功能和“大數法則”效應，建立健全責任分擔機制，均衡各地醫?；鹬文芰?，確保醫?；鹬虚L(cháng)期穩健、可持續運行。
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權責清晰，分級管理。強化各級政府醫保管理的主體責任，明確省、市、縣在政策調整、政策執行、基金收支、基金監管等方面的權限和責任，建立責任共擔和分級經(jīng)辦的醫療保險管理機制。
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協(xié)同高效，穩妥實(shí)施。加強跨部門(mén)、跨區域協(xié)同聯(lián)動(dòng)，注重政策銜接、資源共享、信息互通，及時(shí)研究解決改革發(fā)展中出現的新情況新問(wèn)題，確保省級統籌平穩實(shí)施。
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二、主要任務(wù)
（三）加強基金預算管理。
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建立全省統一的基本醫療保險基金預算管理制度?；痤A算編制堅持收支平衡、適當留有結余原則，由省統一組織編制。收入預算要與全省經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，與參保人數、職工平均工資增長(cháng)、繳費基數或標準變化情況相適應；支出預算要與醫保政策調整、基金支出變化趨勢相適應，確?；饾L存結余保持在合理區間?；痤A算由省統一組織執行，強化預算的嚴肅性和約束力，加強基金征繳力度，優(yōu)化收入結構，提升收入質(zhì)量，努力實(shí)現應收盡收；嚴格規范基金支出，不得擅自增加支出項目、擴大支出范圍、提高支付標準?；痤A算不得隨意調整，執行中因特殊情況確需調整且符合預算調整相關(guān)規定的，應當編制基金預算調整方案。實(shí)施基金預算績(jì)效管理，合理設定績(jì)效目標，加強運行監控，做好績(jì)效評價(jià)，強化結果應用，提升基金使用績(jì)效。
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（四）建立基金調劑制度。
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從2024年起，設立省級統籌調劑基金，每年按一定比例從各地基金收入中籌集，用于調劑各地基金余缺，確?；踞t療保險待遇按時(shí)足額支付。制度啟動(dòng)初期，省級調劑基金暫按職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）統籌基金收入的10%、城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）基金收入的5%籌集，以后年度，根據制度運行情況，由省醫保局、財政廳、四川省稅務(wù)局適時(shí)調整籌集比例，報省政府同意后執行。為應對重大疫情、重大自然災害等突發(fā)事件，按當年籌集省級調劑基金的5%提取省級風(fēng)險金，省級風(fēng)險金分別達到當年職工醫保統籌基金收入、居民醫?；鹗杖氲?%時(shí)，不再提取。當年籌集的省級調劑基金除預留省級風(fēng)險金外，全部分配各地，統籌調劑后的基金缺口由各地自行彌補。省級調劑基金按年繳撥，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”，專(zhuān)款專(zhuān)用、分賬核算，險種間不得相互調劑，不得用于平衡財政預算。各地基金滾存結余留存市級管理，只能用于彌補本地基金正常收支缺口。各地違反政策造成基金增支或損失的，由市（州）、縣（市、區）政府負責彌補，不得動(dòng)用留存市級的基金結余。
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（五）完善參?；I資政策。
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進(jìn)一步明確參保人員范圍。職工醫保覆蓋所有用人單位職工，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫保。居民醫保覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。
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逐步統一籌資政策。建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應的穩定可持續的籌資機制，均衡個(gè)人、單位和政府三方籌資責任，職工醫保由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工醫保，由個(gè)人按照國家規定繳納基本醫療保險費。居民醫保實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合的籌資政策。從2024年起，統一居民醫保集中繳費期，逐步統一全省居民醫保個(gè)人繳費標準和財政補助標準，逐步統一職工醫保繳費基數、繳費費率、繳費年限等，實(shí)行費率與支付水平相協(xié)調的動(dòng)態(tài)調整機制。
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（六）規范待遇保障政策。
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全面落實(shí)國家醫療保障待遇清單管理制度，規范決策權限，不得根據職業(yè)、年齡、身份等自行出臺特殊待遇政策。省級在國家規定范圍內，綜合參保人員醫療保障需求、基金收支情況和支撐能力等因素，制定基本醫療保險具體待遇保障政策并實(shí)施動(dòng)態(tài)調整；各市（州）制定實(shí)施細則，并負責組織落實(shí)。從2024年起，逐步統一全省職工醫保、居民醫保同一制度內參保人員住院、普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、“兩病”門(mén)診用藥等待遇保障政策，逐步實(shí)現統籌基金支付醫保政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例及最高支付限額等政策規范統一。
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（七）統一醫保支付機制。
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完善醫保目錄管理機制，將符合條件的藥品（民族藥品、中藥飲片、醫療機構制劑）、醫療服務(wù)項目、醫用耗材納入基本醫療保險支付范圍，逐步規范乙類(lèi)藥品、醫療服務(wù)項目個(gè)人先行自付比例，2025年底前基本實(shí)現全省基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目、醫用耗材支付范圍和支付類(lèi)別統一。完善多元復合式醫保支付方式，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值（DIP）付費改革，2025年DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫?；鹑采w，基金支付達到住院醫?；鹬С?0%以上。
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（八）優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)。
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統一全省醫保經(jīng)辦規程，統一醫保定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議文本，推進(jìn)醫保經(jīng)辦管理規范化。統一全省醫保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項和操作規范，為參保人提供標準化經(jīng)辦服務(wù)。堅持線(xiàn)上線(xiàn)下融合發(fā)展，深入推進(jìn)醫保經(jīng)辦數字化轉型。大力推進(jìn)醫保服務(wù)事項異地辦理，推行省內通辦，增加跨省通辦事項，提升醫保經(jīng)辦服務(wù)便利化水平。加強基層醫保經(jīng)辦能力建設，大力推進(jìn)醫保服務(wù)事項下沉鄉鎮（街道）、村（社區）辦理，實(shí)現醫保經(jīng)辦服務(wù)全域覆蓋。加強醫療保障公共服務(wù)能力配置，加強醫保經(jīng)辦機構基礎設施建設。各地要合理安排預算，為醫保經(jīng)辦機構正常運轉提供必要保障。
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基金預算管理辦法、省級統籌調劑辦法以及規范和統一醫保收支政策的系列配套文件，由省醫保局、財政廳、四川省稅務(wù)局等省級有關(guān)部門(mén)另行制定。
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三、保障措施
（九）加強組織領(lǐng)導。
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各地要提高政治站位，充分認識基本醫療保險省級統籌是貫徹落實(shí)黨的二十大精神、促進(jìn)醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措，強化大局意識，堅決摒棄地方保護主義，落實(shí)屬地責任，加強組織領(lǐng)導，建立工作機制，認真落實(shí)各項改革任務(wù)和工作要求，確保省級統籌順利推進(jìn)。
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（十）壓實(shí)部門(mén)責任。
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醫保部門(mén)牽頭負責基本醫療保險省級統籌的組織實(shí)施工作，會(huì )同有關(guān)部門(mén)對醫保政策進(jìn)行優(yōu)化調整。財政部門(mén)牽頭負責基金預算管理，履行基金監督職責，按規定足額安排對基金的補助。稅務(wù)部門(mén)負責醫保費征繳工作，優(yōu)化繳費服務(wù)。衛生健康、中醫藥管理部門(mén)（單位）負責進(jìn)一步規范醫療服務(wù)行為，推進(jìn)分級診療，嚴格控制醫療費用不合理增長(cháng)。審計部門(mén)負責依法依規開(kāi)展審計監督。省直相關(guān)部門(mén)（單位）根據職能做好相關(guān)工作，履行行業(yè)管理職能，對市（州）開(kāi)展督促指導。
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（十一）強化風(fēng)險防控。
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各地要完善基金風(fēng)險、社會(huì )風(fēng)險、法律風(fēng)險防控機制，依法依規穩妥推進(jìn)醫保政策調整，加強必要性、可行性論證及實(shí)施后評估，制定重大風(fēng)險處置預案。加強監管能力建設，構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的監管體系，嚴厲打擊違法行為，切實(shí)維護醫?；鸢踩?。完善內部控制制度，健全基金運行監測及風(fēng)險預警機制，定期開(kāi)展風(fēng)險評估，及時(shí)防范化解基金風(fēng)險。
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（十二）做好宣傳引導。
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各地各有關(guān)部門(mén)（單位）要堅持正確的輿論導向，多形式多渠道主動(dòng)做好基本醫療保險省級統籌相關(guān)政策解讀和宣傳，提高人民群眾對政策的知曉度，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切；主動(dòng)摸排梳理可能存在的輿情風(fēng)險，強化輿情監測、分析和研判，有效防范化解風(fēng)險隱患，積極營(yíng)造良好的輿論氛圍和社會(huì )環(huán)境。
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本意見(jiàn)從2024年1月1日起施行。
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四川省人民政府辦公廳
2023年11月10日
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